【问答解读】关于《绥化市城镇职工基本医疗保险管理暂行办法》的解读

做实基本医疗保险市级统筹既是省医保局在2019年提出的医保改革目标，也是2020年绥化市政府一项重要改革任务。在此基础上绥化市医疗保障局经过充分调研、多方考证，制定出台了《绥化市城镇职工基本医疗保险管理暂行办法》，为贯彻落实好《绥化市城镇职工基本医疗保险管理暂行办法》我市于2021年4月召开市政府第五次常务会议专项研究了《绥化市城镇职工基本医疗保险管理暂行办法》并贯彻落实，现对有关内容解读如下：

一、《绥化市城镇职工基本医疗保险管理暂行办法》的制定依据？

1、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）

2、《社会保险法》（2011年7月1日实施）

3、《黑龙江省医疗保障局 财政厅 税务局关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（黑医保发〔2019〕38号）

4、《黑龙江省医保局 财政厅 卫健委 税务局关于进一步巩固完善基本医疗保险市级统筹工作的指导意见》（黑医保发〔2019〕56号）

5、《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中办发〔2020〕5号）、《中共黑龙江省委 黑龙江省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（黑发〔2020〕13号）等规定。

二、《绥化市城镇职工基本医疗保险管理暂行办法》贯彻落实的主要内容？

1.基本框架：职工医疗保险主要包括职工基本医疗保险（含生育）和大额医疗保险两部分。

2.筹资标准：职工基本医疗保险(含生育）单位缴费费率为在职职工工资总额和退休职工退休金的6.5%，个人缴费费率在职职工为工资总额的2%，职工达到退休年龄且实际缴费达到10年以上的不缴费。大额医疗保险单位和个人每年各缴费60元。

3.基本医疗保险待遇

（1）报销比例：职工在一级及以下定点医疗机构起付线为300元，政策范围内报销比例为90%，二级定点医疗机构起付线为600元，政策范围内报销比例为85%，三级定点医疗机构起付线为900元，报销比例为80%，甲类药品100%纳入合规医疗费用，乙类药品参保人员自付10%后纳入合规医疗费用。

（2）年度限额：在一个自然年度内，统筹基金累计最高支付限额为12万元，肝肾、骨髓等器官移植类（手术期当年）住院统筹基金最高支付限额为 30万元。

（3）门诊慢特病：门诊慢性病病种20种，癌症放化疗、尿毒症透析、肝肾移植抗排异以及70种特殊用药纳入特殊疾病门诊治疗范围。

（4）职工个人帐户：在职职工个人账户划入比例为个人工资总额的2.5%,退休职工退休金的3%。

4. 异地就医待遇

经备案转诊统筹区域外定点医疗机构住院治疗的，执行就医地目录，参保地政策，统筹基金支付比例在本市三级定点医疗机构支付比例基础上降低10%，未经备案转诊的降低20%。

5.生育保险待遇

生育保险费率统一为职工工资总额的0.5%，生育保险包括生育医疗费和生育津贴。

（1）生育医疗费用：

正常生产：二级及以下医院1000元，三级医院1500元；难产：二级及以下医院1500元，三级医院2000元；剖腹产：二级及以下医院2500元，三级医院3500元；终止妊娠：怀孕6个月以上终止妊娠的，按照正常生产给付生育保险待遇；怀孕6个月以下（含6个月）终止妊娠的，二级及以下医院800元，三级医院900元。

（2）计划生育医疗费用：

计划生育费用除国家承担的专项经费外，由基本医疗保险统筹基金实行限额补贴，最高支付限额为：放置宫内节育器：500元；宫腔镜取环：500元；输卵（精）管疏通术：1500元；输卵（精）管结扎术：1500元。

（3）生育津贴：

生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》等有关法律法规规定的产假期限执行，标准以职工所在用人单位上年度职工月平均工资为基数计发，由用人单位统一领取，支付职工本人。计算公式为：生育津贴实际计发数=月平均工资÷30（天）×假期天数。具体待遇是：女职工生育享受98天产假，其中：产前可以休假15天；难产的，应增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，可增加产假15天。女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假。

6.大额医疗保险待遇

基本医疗保险报销费用超过年度封顶线的合规费用纳入大额医疗保险范围，报销比例为70%，最高支付限额20万元。