欢迎您进入肇东政务公开网站! 设为首页 | 加入收藏
关于印发肇东市2017年新型农村合作医疗工作实施方案的通知
作者: 文章来源: 更新时间:2016-12-28 9:51:35 点击数:

肇政办规〔2016〕5号

 

各乡镇人民政府(办事处),市政府各有关直属单位:

经市政府同意,现将《肇东市2017年新型农村合作医疗工作实施方案》印发给你们,请认真贯彻落实。

 

肇东市人民政府办公室

                 2016年12月26日

 

肇东市2017年新型农村合作医疗工作实施方案

 

为做好2017年新型农村合作医疗(以下简称新农合)工作,进一步推进我市新农合制度持续健康发展,更好地为广大农民群众提供健康保障,按照省、绥化市关于新型农村合作医疗工作的相关要求,结合我市实际,特制定本方案。

一、筹资工作

(一)工作目标

2017年,各乡镇(办事处)参合率要保持在98%以上。

(二)筹资标准

2017年,每个参合农民缴费180元/年。

(三)筹资时间

2017年1月1日正式启动,2017年1月20日集中筹资结束,各乡镇(办事处)完成应参合人口的费用收缴工作。

(四)筹资对象

1.各乡镇(办事处)辖区内具有农业户籍的居民;在农村长期生活居住的外地农业户籍人员,必须要以户为单位整户参加新农合,对于无法与外出务工亲属联系的老人、儿童可以独立参合。

2.各乡镇(办事处)结合当地实际情况,可以将本辖区内没有享受到国家其他医疗保险政策的居民吸收到新农合中。为避免重复参合,已参加城镇居民医疗保险的人群参加新农合,不予报销医药费。

3.开展新生儿预参合,农村参合孕妇在怀孕期间,凭诊断证明,可允许在本缴费周期内为未出生的婴儿办理参合手续,未参合的新生婴儿不享受新农合政策。

4.农村“三户”(五保户、低保户、优抚户)人员,参合资金由市民政局统一缴到市财政局。要在2017年1月20日前将“三户”名单提供给市合管办。各乡镇(办事处)根据“三户”名单统一开具收据,各乡镇(办事处)在缴费时要认真核对“三户”名单,并将名单提供给各村委会,避免重复收缴。贫困人口个人缴费部分由医疗救助基金按规定给予补贴。

(五)工作要求

1.加强政策宣传。继续深入开展“农合政策进万家活动”,进一步加大新农合制度的宣传和发动工作。各乡镇政府、相关部门要组织人员,坚持干部深入到户、宣传品发放到户、资金收缴到户,广泛采取多种形式,准确宣传新农合政策,要多用农民身边的实例进行宣传,避免夸大、虚假宣传误导参合农民。要以宣传参合的重要意义、新农合的基本知识、新农合补偿政策和补偿办法、参合农民的便捷与实惠等为主要内容,深入开展新农合政策宣传,提高农民自觉参合意识,做到家喻户晓、人人皆知。

2.规范缴费行为。参合农民个人缴费,由乡镇政府组织,各村统一向农户收取,并与农户签订参合协议。收费的同时必须为缴费农民开具省财政厅印制的合作医疗专用收据,收款人签字,加盖收款单位公章。收费票据上必须按参合人员身份证或户口认真填写参合人员姓名,做到人数和缴款金额相符,在缴款人一栏填写户主姓名,备注栏必须填全参合人员姓名。票据开具过程中如有错误不得涂改,作废重开,作废联不得撕毁,必须两联都在。票据不得丢失或损毁,因票据丢失造成的一切后果由乡镇政府相关责任人承担。收款结束后,乡镇财政所要按票据管理要求,将参合人数、姓名、票据号按顺序录入微机,存入U盘和缴费票据于2017年3月底前一并上报市合管办。乡镇卫生院要及时验证,并及时将医疗证发放到农民手中。参合农民要将收据粘贴在医疗证最后一页,认真保管。各乡镇收缴的参合资金,要定期汇入市新农合基金专户,每周五将缴费情况上报督查室,督查室将对各乡镇缴费情况进行定期通报。

3.规范信息采集。各乡镇收费人员要认真填写《参合人员登记表》,《参合人员登记表》一式三份,并由填表人签字,加盖印章。一份乡镇政府留存,一份乡镇卫生院留存,一份缴费结束后上报市合管办备案。各乡镇要认真核对《参合人员登记表》,保证参合人数和缴款金额一致。乡镇政府会同乡镇卫生院对参合人员网络信息进行登记确认,确保新年度参合人员网络信息同登记表相符。凡因《参合人员登记表》辨认不清、信息不全、信息错误或漏填、错录、漏录等原因而造成农民不能正常核销和错误信息不能更改的,分别由各村填写人员及卫生院信息录入、校对人员承担责任。

二、补偿标准

(一)门诊统筹补偿

门诊统筹按照“普通门诊+慢病门诊+大病门诊+中药试点门诊”的补偿模式。

1.普通门诊补偿。2017年,门诊统筹资金额度为每人每年100元,全家共享,同时,扩大门诊统筹资金的使用范围。群众在县、乡、村三级医疗机构门诊就医都可以使用此项资金,且不限制报销类别,如:辅助检查、化验、门诊手术、门诊观察床等项目,做到门诊诊疗项目能报尽报。要加快调整信息系统,尽快理顺门诊统筹和县级医疗机构门诊就医互通报销程序,让农村居民享受好政策带来的实惠。门诊统筹资金在乡镇、村级医疗机构就医的报销比例为90%,无起付线,个人封顶线为100元。门诊统筹资金在市直医疗机构就医的报销比例为75%,无起付线,个人封顶线为100元。门诊统筹资金不滚存、不可抵顶下一年度个人参合费用。

2.慢病门诊补偿。确定21种慢性疾病进行门诊补偿,分别是:(1)糖尿病;(2)冠心病;(3)脑出血;(4)脑梗塞;(5)慢性阻塞性肺部疾病;(6)乙肝;(7)慢性肾炎;(8)肝硬化;(9)精神分裂症;(10)癫痫;(11)高血压;(12)肺心病;(13)风湿性关节炎;(14)甲亢;(15)胰腺炎;(16)哮喘;(17)类风湿性关节炎;(18)慢性心力衰竭;(19)尿毒症(非透析类);(20)再生障碍性贫血;(21)血友病。补偿不设起付线,补偿比例为70%,最高封顶线为4000元。

3.大病门诊补偿。确定4种疾病进行门诊大病补偿,分别是:(1)恶性肿瘤放化疗;(2)器官移植抗排异治疗;(3)系统性红斑狼疮(合并心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者);(4)白血病放化疗。补偿不设起付线,补偿比例为70%,最高封顶线为20,000元。

2017年终末期肾病血液透析、血友病、慢性粒细胞白血病门诊就医,按照《黑龙江省卫生和计生委关于实施新农合部分重特大疾病门诊管理的通知》(黑卫指导发〔2015〕145号)文件执行。

4.中草药试点补偿。继续在市人民医院、市中医院、市第二中医院(骨伤医院)、肇东镇卫生院等卫生院开展中草药试点补偿,在试点单位门诊就诊使用中草药饮片治疗的,补偿不设起付线,补偿比例50%,封顶线500元。

(二)住院统筹补偿

1.住院补偿以分级别按比例报销为主,补偿封顶线为20万元。乡(镇)卫生院报销起付线100元,报销比例95%;市(县)定点医院报销起付线为500元,报销比例为75%;市(县)域外定点医院报销起付线为1000元,报销比例为45%;在邻县定点医疗机构住院按市(县)域内同级别医疗机构标准报销;在省内县级公立医疗机构住院的按45%报销,起付线1000元;未经转诊(未办理转诊、登记手续)到市(县)域外新农合定点医疗机构住院的按25%报销,起付线1000元;在市(县)域外其它非定点医疗机构住院的按10%报销,起付线1000元。

2.创伤类疾病住院补偿:封顶线为15,000元。市内定点医院住院报销起付线为1000元,补偿比例30%;市外定点医院住院报销起付线为1500元,补偿比例30%(未转诊和登记手续不全的补偿比例20%);在市外非定点医疗机构住院的,报销起付线1500元,补偿比例10%。

3.正常产实施单病种最高限价管理,医药费用原则上不能超过1000元,新农合报销700元;医药费用低于700元,按医药费金额报销。

4.住院患者材料费补偿:鼓励参合农民使用国产的、单位价格相对低廉的医学材料。国产单位价格500元以上的医学材料将所使用的材料费用的50%计入住院总费用;进口单位价格500元以上的医学材料将所使用的材料费用的40%计入住院总费用,再按照相应级别医疗机构的补偿标准进行补偿。

5.新农合患者在各级各类医疗机构住院时,如涉及手术治疗的疾病,术中使用光导纤维、自凝刀、腹腔镜、腔导介入等非常规特殊治疗费用40%计入住院总费用,再按照相应级别医疗机构的补偿标准进行补偿。

6.白血病、再生障碍性贫血、骨髓异常细胞增多症、血友病等补血费用,原则上按25%报销。

7.2017年实施重特大疾病补偿,按照《黑龙江省卫生计生委关于调整重特大疾病报销方案的通知》(黑卫指导发〔2016〕100号)文件规定执行。

8.新农合购买商业大病保险工作,按照上级文件要求,大病商业保险每人应交纳的保费,从新农合统筹基金中缴纳,不再向参合农民另行收取。

9.做好新农合助力扶贫工作,按照上级要求,对贫困人口住院补偿提高5%的报销比例。

三、补偿办法

参合农民患病时,须携带本人身份证、合作医疗证,到定点医疗机构就医。

(一)普通门诊

参合农民普通门诊就诊时,凭合作医疗证、身份证在市、乡、村定点医疗机构进行门诊诊治,经治医生根据病情开具处方,参合农民到收款处交款后,到药局领取药品或进行检查治疗,凭复写处方和相应门诊票据在该定点医疗机构核算报销。医疗机构先行垫付补偿款,统一上报市合管办复审。

(二)门诊慢病

2017年门诊慢性病继续实行医疗专家组集中鉴定,年初(正月十六至正月底)市合管办组织专家组在市内指定医院进行集中鉴定。根据鉴定结果,对慢病患者登记建档,统一办理慢性病诊疗卡。慢病患者持医疗证和诊疗卡在市、乡两级定点医疗机构就诊治疗,到市域外治疗必须在定点公立医疗机构就医方可报销。门诊慢病费用实行年底一次性结报,当年12月1日至10日,患者持医疗证、身份证、农业银行卡或存折、慢病卡、处方、收据到所在乡镇卫生院办理审核手续,由乡镇卫生院统一上报市合管办复审。

(三)门诊大病

参照住院补偿办法执行,报销时须提供门诊诊疗记录,可即时结报,也可年底一次性结报。

(四)住院补偿

参合患者应在出院后及时报销医药费,跨年度报销患者须经市合管办核实后补偿。

1.在市内定点医院住院,实行定点医院垫付制。患者出院后,持身份证、合作医疗证、病历复印件、医药费清单、医药费票据到就诊医院合管科进行即时结报,领取补偿款。

2.在市域外住院治疗的患者,出院后持身份证、合作医疗证、病历复印件、医药费清单、医药费票据、农业银行卡或存折、转诊单在就诊医院进行即时结报(全省联网直报后),或到市合管办办理补偿手续(全省没有联网直报之前)。同时,也可以委托当地卫生院合管科代办,但所有新农合代办业务不得收取任何费用,均为无偿行为。

3.在市域外定点医疗机构住院,患者应在住院5个工作日内到市人民医院、市第一医院、市妇婴医院办理出市转诊手续,并到市合管办登记备案。在外地务工、串亲或长期居住的参合农民应在入院5个工作日内向市合管办报告登记,并出具外出务工、串亲、居住等相关证明;急、重、危患者须在入院5个工作日内向市合管办报告登记;精神病患者须在入院5个工作日内向市合管办报告登记。

四、不予补偿范围

(一)治疗药品费用。《国家基本药物目录》、《黑龙江省新农合用药目录》以外药品和进口药品。

(二)医疗服务项目费用。挂号费、诊疗资料工本费、就(转)诊交通费、空调费、取暖费、陪护费、护工费、非治疗性膳食费、生活用品费、煎药费、中药加工费、院外会诊费、远程诊疗费、检查治疗附加费、超标准床位费等,及医疗机构自行提高医疗服务设施收费标准的费用或自定的收费项目。

(三)非疾病治疗项目费用。各种美容、减肥、增胖、增高、健美、戒烟等诊疗项目;各种非功能型整容、矫形手术和生理缺陷治疗等;各种预防、体检、保健性的诊疗等项目;各种医疗咨询、预测、鉴定、健康指导等项目。

(四)诊疗设备及医用材料费用。应用正电子发射断层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目;眼镜、义齿、假肢、助听器等康复性器具费用;各种自用检查检测仪(器)、治疗仪(器)、理疗仪(器)、按摩器和磁疗用品等治疗器械。

(五)治疗项目费用。各类器官或组织移植的人类器官源或组织源以及获取器官源、组织源等相关手术;氦氖激光血管内照射、麻醉手术后镇痛新技术、内镜逆行阑尾造影术等常规治疗外收费较高的诊疗项目;近视眼(散光)矫正术,镶牙、种植牙、牙齿矫治等诊疗项目,输血或血液制品费用(含成分输血)和血费互助金,各种不育(孕)症、性功能障碍和计划生育等诊疗项目;肿瘤生物治疗、蓝(臭)氧治疗、气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法等辅助治疗项目。

(六)其他项目费用。打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病等引发的诊疗项目;公(工)伤、受雇佣致伤、交通事故、医疗事故等法律法规规定应由第三者承担责任的;有专项经费支持的各种疾病防治项目,如结核病防治、艾滋病防治、血吸虫防治、地方病防治等;免费治疗的疾病项目、减免费用的治疗项目减免费用部分。

本方案自2017年1月1日起执行。

 

附件下载: